Общество с ограниченной ответственностью «Клиника «Профессионал»

ИНН 7704446404 КПП 770401001 ОГРН 5177746098514

Адрес места нахождения – 121099, г. Москва, пер. Трубниковский, д. 8/15, пом. III, ком. 8-12

 Адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности: 121099, г. Москва, пер. Трубниковский, д. 8/15

Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства

введение искусственного импланта на основе полимолочной кислоты с целью коррекции

г. Москва                                                                                                                                        ______________________202__г.

Я, ___________________________________________________________________________________________года рождения
(фамилия, имя, отчество)
далее именуемый Пациент, Заказчик, зарегистрированный(ая) по адресу____________________________________________

в соответствии со статьями 20, 22 Федерального закона РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» даю информированное добровольное согласие ООО «Клиника «Профессионал» на проведение мне\лицу интересы, которого представляю (нужное подчеркнуть) медицинского вмешательства – введение искусственного импланта (филлера) на основе полимолочной кислоты _______________________________________________________,

_________________________________________________________________________________________________________.

(указать наименование объём, плотность пр. наполнителя, область, метод, техника введения)

Лечащим врачом мне разъяснено, филлеры на основе полимолочной кислоты - это препараты для восстановления объема тканей кожи. Основным предназначением данных препаратов является стимуляция выработки собственного коллагена, в то время, как действующее вещество препарата из организма постепенно выводится. Полимолочная кислота подает организму сигналы о повреждениях кожи. Это способствует восстановлению тканей посредством непрерывного коллагенообразования и выработке зрелыми клетками кожи гиалуроновой кислоты. Препарат корректирует не только отдельные морщинки, но также подтягивает контур лица и омолаживает кожу в течение длительного времени. Происходит естественное омоложение. Препарат используется для процедур не только на коже лица и шеи, но и зоны декольте и кистей рук. Длительность сеанса – 40-60 минут. Выбор препарата, индивидуальную схему перерывов и повторов определяет лечащий врач.
Метод проведения процедуры:
Филлер вводят с помощью шприца в выбранную область. После введения под кожу филлер попадает в верхний слой подкожной клетчатки, а его активный компонент заполняет пустоты, которые вызывают складки, морщины, дефицит объёма. После этого вода, содержащаяся в препарате, постепенно рассасывается, и действие раствора переходит во вторую стадию. На этом этапе активное вещество способствует синтезированию волокон коллагена и ткани восстанавливаются естественным путём на длительное время. В это время у пациентов уходят морщины, улучшается состояние лица и тела. Филлер оказывает на ткани комплексное действие - увеличивает объемы за счет коллагеновых нитей и армируют дерму.
Я осведомлен(на), что медицинское вмешательство (коррекция) является добровольным и я имею право отказаться от любых медицинских вмешательств, или потребовать их прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 ФЗ № 323.
Я проинформирован(а), что введение филлера на основе полимолочной кислоты является самостоятельным и универсальным методом лечения (коррекции) несовершенств кожи. Лечебный (косметический) эффект от процедуры зависит не только от использования тех или иных методов введения, но и от характеристик препарата, общего состояния организма, его резервных возможностей, на сегодняшний день является современным, безопасным и высокоэффективным методом, который применяются в целях коррекции (лечения) множества проблем. Данный метод имеет ряд преимуществ, среди которых определяющими являются следующие: большой процент клинического успеха; минимальная травматичность; возможность проведения процедуры амбулаторно без обезболивания; обычно короткие сроки реабилитации; высокий косметический эффект (в большинстве случаев на коже не остаётся рубцов, следы от проколов в значительной степени регрессируют в течение нескольких часов, дней).
Лечащим врачом мне разъяснено, что целью введения филлера на основе полимолочной кислоты является достижение косметического эффекта, восстановление пропорций; утолщения и разглаживания кожи; ровного и здорового цвета кожи.
 Я также проинформирован(а) о том, что на сегодняшний день одним из наиболее распространенных альтернативных методов коррекции (лечения) является использование химического пилинга, аппаратных методик омоложения, введение филлеров на основе гиалуроновой кислоты.
Лечащим врачом мне разъяснено, что основными недостатками введения филлера на основе полимолочной кислоты являются: действие может длится не более одного года, с помощью филлеров невозможно устранить серьезные косметические недостатки, имеется период реабилитации.
Я подтверждаю, что в доступной для меня форме проинформирован(а) обо всех недостатках и преимуществах вышеуказанных методик и получил(а) подробные ответы на все интересующие меня вопросы.
Будучи проинформированным(ой) об альтернативных методах лечения, об их особенностях, а также с учетом пояснений и рекомендаций врача, я принимаю решение о введении филлера на основе полимолочной кислоты.
Врачом мне было разъяснено и понятно, что такое медицинское вмешательство, как введение филлера на основе полимолочной кислоты будет включать в себя следующие этапы:
- осмотр врача, оценка состояния кожи;
- проводится демакияж и дезинфекция кожи, по желанию пациента может использоваться местная анестезия;
- введение препарата с помощью шприца.
Я понимаю, что длительность коррекции (лечения) и повторяемость вышеприведенных манипуляций зависят от особенностей моего организма и общего состояния кожи, дефекта, здоровья. В свою очередь, я также осознаю, что перед проведением введения филлера на основе полимолочной кислоты заранее предвидеть точное количество применяемого препарата, количество игл, анестезии и/или иного невозможно, в связи с индивидуальными особенностями организма.
Я проинформирован(а), что введение филлера на основе полимолочной кислоты может быть проведено на нескольких участках тела (зонах) как в один, так и в разные дни. Такое планирование тактики лечения осуществляется индивидуально по согласованию с пациентом.
Мне известно, что введение филлера на основе полимолочной кислоты может являться как самостоятельным медицинским вмешательством, так и составной частью комплекса медицинских вмешательств. Такое планирование тактики лечения осуществляется индивидуально по согласованию с пациентом и требует подписания отдельного(ых) информированного(ых) добровольного(ых) согласия(й).
Я также проинформирован(а), что в некоторых случаях в ходе введения филлера на основе полимолочной кислоты в качестве дополнительного или альтернативного метода может потребоваться применение иного метода. В таком случае стоимость лечения будет скорректирована соответствующим образом, а со мной будет подписано(ы) отдельное(ые) информированное(ые) добровольное(ые) согласие(я).
Я также предупрежден(а) о том, что в ходе медицинского вмешательства могут возникнуть сложности - ощущения жжения, покалывания, ползания мурашек, другие технические трудности, которые потребуют изменения тактики и хода лечения, а в редких случаях переноса вмешательства на другой день. Необходимость коррекции стоимости лечения при этом решается индивидуально.
Я был(а) проинформирован(а), что существует ряд абсолютных противопоказаний, при которых введение филлера на основе полимолочной кислоты не может быть проведена, подписанием настоящего согласие сообщаю об отсутствии у меня следующих состояний: индивидуальная аллергия на состав препарата; инфекционные высыпания в зоне введения инъекций; повышение температуры (признак воспаления в организме); проблемы со свертываемостью крови, в том числе прием препаратов влияющих на свертываемость крови; раны, порезы, ожоги в области уколов; беременность и кормление грудью; аутоиммунные и онкологические заболевания.
Я проинформирован(а), что в любом случае перед проведением введения филлера на основе полимолочной кислоты лечащим врачом проводится оценка баланса ожидаемой пользы вмешательства и его рисков с учетом моих предпочтений. Результаты данной оценки были доведены до моего сведения, все нюансы разъяснены и мне понятны.
В связи с вышеизложенным, я подтверждаю, что поставил(а) в известность медицинского работника обо всех проблемах, связанных с моим (представляемого) здоровьем, и обо всех известных мне особенностях моего (представляемого) организма. Подтверждаю, что при предоставлении такой информации действовал(а) добросовестно, осознавая, что сокрытие или искажение таких сведений может неблагоприятно сказаться на результатах лечения и на состоянии здоровья.
Мне разъяснено, что положительным результатом введения филлера на основе полимолочной кислоты является достижение косметического эффекта, улучшение качества кожи пациента. Однако я предупрежден(а) и понимаю, что несмотря на то, что введение филлера на основе полимолочной кислоты имеет высокий процент клинического успеха, ввиду специфики медицинской деятельности, индивидуальных особенностей организма в целом, которые присутствуют у каждого человека, а также в связи с тем, что действия биологических законов и процессов, затрагиваемых при медицинском вмешательстве, не подвластны ни абсолютному контролю, ни воле со стороны человека, невозможно предоставить мне стопроцентной гарантии положительного результата даже при идеальном выполнении всех этапов процедуры.
Я осознаю, что даже при качественном оказании медицинской помощи, применении самых результативных и зарекомендовавших себя достижений современной медицинской науки, результат оказания медицинской услуги не является на 100% прогнозируемым и может выражаться как в полном устранении косметического дефекта, восстановлении, улучшении внешнего вида, так и в отсутствии каких-либо изменений и даже в ухудшении патологических процессов.
Лечащим врачом мне разъяснено, что в случае отсутствия достижения положительного дальнейшая лечебная тактика выбирается индивидуально для каждого пациента и может включать в себя наблюдение, повторное проведение процедуры, выбор иного метода лечения, что потребует подписания отдельного(ых) информированного(ых) добровольного(ых) согласия(ий) и возможно коррекции стоимости лечения.
Мне известно, что старение кожи, потеря коллагена, тургора кожи является состоянием, которое может прогрессировать в течение всей жизни. Таким образом, я осознаю, что достигнутый эффект от введения филлера на основе полимолочной кислоты не исключает возможности развития повторных симптомов, необходимо повторение процедур введения.
Я также предупрежден(а) о следующих возможных осложнениях и последствиях после проведения введения филлера на основе полимолочной кислоты:
Медицинский работник ознакомил меня с инструкцией к вводимому мне препарату, в которой указан полный перечень побочных реакций после его применения. Я понимаю, что перечисленные осложнения, риски и дискомфортные состояния, являются вероятными объективными неблагоприятными последствиями медицинской процедуры, которые нельзя полностью исключить и которые не зависят в полной мере от действий (бездействий) медицинского персонала.
Также я предупрежден(а), что при существенном изменении моего (представляемого) самочувствия или состояния мне (представляемому) следует незамедлительно обратиться в ООО «Клиника «Профессионал», либо обратиться в иную медицинскую организацию для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше серьезных осложнений.
Также я проинформирован(а) о необходимости точного и тщательного выполнения рекомендаций врача после проведенного лечения. В частности, мне известно о необходимости:
- на две недели ограничить физическую активность;
- не посещать сауны или бани, принимать солнечные ванны;
- отказаться от сигарет и алкоголя;
- в течение 5 дней необходимо ежедневно в течение 5 минут массировать кожу движениями, который показывает врач после процедуры.
- на протяжении двух последующих лет не рекомендуется применять процедуры RF-лифтинга.
Кроме того, мне известно, что введение филлера на основе полимолочной кислоты не имеет патогенетической связи с другими заболеваниями и лишь в крайне редких случаях может являться причиной их возникновения. С учетом данных пояснений мне понятно, что болевые и другие неприятные ощущения после процедуры иногда могут быть не связаны с проведенным лечением, а являться следствием сопутствующей патологии различных заболеваний. Лечащим врачом я проинформирован(а), что их лечение должно проводиться соответствующими врачами-специалистами.
Я подтверждаю, что внимательно прочел(ла) и понял(а) всю информацию о предстоящем медицинском вмешательстве, его целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, его последствиях, а также о предполагаемых результатах.  Текст настоящего информированного согласия мне понятен, неясные для меня термины, фразы либо части текста отсутствуют.
Я подтверждаю, что имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы, и на основании вышеизложенного я добровольно и осознанно принимаю решение и даю добровольное информированное согласие на проведение мне в ООО «Клиника «Профессионал» введения филлера на основе полимолочной кислоты.
Я понимаю, что факт моего согласия на медицинское вмешательство влечет соответствующие юридические последствия. Подписывая настоящий документ, я подтверждаю надлежащее выполнение Исполнителем своей обязанности по информированию меня, как Заказчика о сущности оказываемой мне услуги.
Я подписываю настоящий документ, будучи вменяемым, дееспособным человеком, не под влиянием заблуждения или принуждения со стороны сотрудников Исполнителя либо иных лиц, обладая необходимой и доступной для понимания информацией для принятия решения, в спокойном состоянии, не под влиянием аффекта.
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________________________________________________(Ф. И. О. гражданина, контактный телефон)

Пациент (представитель пациента) согласился с проведением медицинского вмешательства

 _________________________________________________________________________________________________________
(подпись, ФИО, дата)

Я свидетельствую, что разъяснил пациенту (представителю пациента) суть, ход, риск проведения процедуры, дал ответы на все вопросы.

Медицинский работник: ____________________________________________________________________________________
(подпись, ФИО, дата)

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство -

введение филлера на основе полимолочной кислоты в мягкие ткани с целью коррекции

Лист подтверждения ознакомления с содержанием и выражения согласия с мед\вмешательством: