Приложение № 2 к договору № _______от

«__»__________20__г. возмездного оказания медицинских услуг

Информированное добровольное согласие Пациента (Заказчика) на проведение процедуры введения искусственного имплантата в мягкие ткани (объемное моделирование или биоармирование) препаратом на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты (код услуги А11.01.012 согласно  приказу МЗ РФ от 13.10.17г №804н)

Я,_______________________________________________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. Потребителя )

на основании п.1.8 заключенного договора об оказании медицинских услуг N___________от ______________ 20   г. , ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован (а)лечащим врачом ____________________________________________о следующем:
Цель оказания услуги:
Коррекция морщин и складок кожи: носогубных, нососкуловых, носощечных, губоподбородочных, межбровных, параорбитальных, горизотальных морщин на шее. Объемное моделирование лица и тела: воссоздание формы и/или увеличение объема губ, подъем уголков губ, подъем бровей, подчеркивание объема и формы надбровных дуг, восстановление дефицита подкожно-жировой клетчатки периорбитальной области, придание объема скуловой области, увеличение подбородка, восстановление утраченного объема в нижней трети лица, заполнение деформации субмалярной зоны, придание объема контуру нижней челюсти, коррекция носа (крыльев, кончика и спинки), увеличение/восстановление мочки уха, коррекция рубцов после акне, коррекция деформаций после эндоскопической подтяжки бровей, подтяжки лица, блефаропластики, открытой подтяжки лица и липосакции; восполнение недостатка мягких тканей тыльной поверхности рук.
Воссоздание объема дермы и улучшение структуры кожи лица и тела (методика биоармирования).
Объемное моделирование (заполнение)наружных половых органов у женщин: коррекция формы и объема половых губ при липодистрофии больших и малых половых губ, асимметрии, а так же выраженной гипоплазии или аплазии; коррекция области клитора с целью улучшения его стимуляции; увеличение точки Грефенберга (точка G) c целью улучшения ее стимуляции; устранения стрессового недержания мочи; устранение дряблости и провисания наружных половых органов; коррекция инволюционных изменений в виде растяжения и птоза стенок влагалища; атрофии вульвы (крауроза).
Объемное моделирование (заполнение) половых органов у мужчин: лечение преждевременного семяизвержения, изменения формы и размеров полового члена.
Метод оказания услуги:
Процедура объемного моделирования (биоармирования) выполняется в условиях процедурного кабинета после демакияжа и 2-3 кратной предварительной обработки зоны коррекции кожным антисептиком для наружного применения (хлоргексидина биглюконат 0,05%), с последующей 2-3 кратной обработкой спиртовой салфеткой. Иногда процедура выполняется под местной аппликационной анестезией. Процедура объемного моделирования (биоармирования) (имплантатом) –это внутрикожное, подкожное, супрапериостальное введение препарата неживотного происхождения на основе гиалуроновой кислоты при помощи стерильной одноразовой иглы или канюли с использованием линейной, мультипунктурной, веерной, болюсной, армирующей техник. После введения препарат равномерно распределяется в тканях при помощи моделирующего массажа. Возможно, локальное охлаждение кожи на 15–20 минут с целью уменьшения гематом (при необходимости) и/или нанесение наружных препаратов улучшающих ранозаживление непосредственно после процедуры. Вся процедура занимает от 30 минут до 2 часов.
Предполагаемый результат оказания медицинской услуги:
Временное устранение складок и морщины кожи лица, шеи и декольте. Восполнение объемов и  контуров лица, тела в области: губ, скул, щек, лба, носа, подбородка, периорбитальной, височной, ментальной областей, овала лица, мочки уха, а также тыльной поверхности кистей. Обратимый лифтинг тканей в результате восстановления утраченных объемов и перемещения тканей, а также стимуляции выработки собственного коллагена. Восстановление и улучшение структуры кожи лица и тела (увлажненности, эластичности и тургора). Эффект от процедуры сохраняется от 4 до 24 месяцев и зависит от плотности препарата, зоны проведения процедуры, а также индивидуальных особенностей организма.
Относительные противопоказания к проведению процедуры введения искусственного имплантата в мягкие ткани (объемное моделирование или биоармирование) препаратом на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты:аутоиммунные заболевания, тяжелые соматические заболевания, заболевания крови, коллагенозы, психические и невротические нарушения, воспалительные явления и опухолевые заболевания в области проведения процедуры, прием антикоагулянтов, обострение любых хронических заболеваний, менструации (1 неделя цикла), стрептококковые инфекции (частые повторные ангины, острый суставной ревматизм), любые воспалительные заболевания мягких тканей лица и тела, одновременно с проведением лазерной терапии, глубокого химического пилинга или процедур дермабразии кожи лица.
Абсолютные противопоказания к проведению процедуры введения искусственного имплантата в мягкие ткани (объемное моделирование или биоармирование) препаратом на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты: склонность к формированию келоидных и гипертрофических рубцов, беременность, лактация, ранее введенные небиодеградирующие инъекционные имплантаты в зоне проведения процедуры, острый суставной ревматизм с поражением сердца, эпилепсия, повышенная чувствительностью к гиалуроновой кислоте, повышенная чувствительность к лидокаину или местным анестетикам из группы амидных препаратов (при условии, что в состав препарата входит лидокаин), порфирия, детский возраст.
С учетом самой технологии медицинской услуги и биологических особенностей организма возможны следующие осложнения, возникшие в результате оказания услуг, не связанные с ненадлежащим исполнением договорных обязательств Клиникой.
Возможные иные варианты медицинского вмешательства: аппаратный УЗ-лифтинг (Альтера), лазерная шлифовка (СО2 лазер), срединные пилинги, нитевой лифтинг(типа Aptos), пластическая хирургия, липофилинг.
Я обязуюсь соблюдать все рекомендации моего лечащего врача до и после процедуры такие, как:
- В течение 12 часов не прикасаться к месту инъекций и не наносить макияж;
- Не перегревать (аппаратные процедуры, баня, сауна, солярий, прямые солнечные лучи) область инъекции (или переохлаждать) пока не спадет отек и не исчезнет краснота в течение 2 недель после процедуры;
- Не массировать и не разминать зону инъекций в течение нескольких дней после инъекции, дабы избежать перемещения препарата в коже;
Я подтверждаю, что мой лечащий врач:
– Проинформировал меня о ходе процедуры и о применяемом препарате для принятия мною обдуманного решения.
– Дал мне возможность задать до начала процедуры, интересующие меня вопросы и получить исчерпывающую информацию.
– Дал мне время обсудить протокол процедуры.
– Получил от меня максимально полную информацию о состоянии моего здоровья и принимаемых мной медикаментах.
Таким образом, я даю свое согласие на проведение процедуры введения искусственного имплантата в мягкие ткани (контурная пластика и биоармирование) препаратом на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты моим лечащим врачом.
Я согласен (-на) на проведение фото- и видеосъемки процедуры и разрешаю врачу использовать мои фото- и видеоматериалы до и после лечения в научных и рекламных целях.
Я полностью понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций и требований может способствовать развитию местных и/или общих осложнений или даже стать их причиной. Это, в свою очередь, может ухудшить результаты лечения, увеличить его продолжительность, а в некоторых случаях потребовать проведения повторных процедур.
Я признаю, что, если это произойдет по моей вине, я несу за нее личную ответственность (в том числе материальную).
Я понимаю, что некоторые из возможных осложнений, не связанных с действиями лечащего врача, устраняются платно по действующему прейскуранту услуг Исполнителя.
Я осознаю и согласен с фактом того, что даже после курса процедур и строгом соблюдении всех рекомендаций может вообще не произойти никаких изменений объемов тканей, повышения упругости и эластичности кожи, а также уменьшения глубины морщин и складок кожи в области лица и тела, в связи с индивидуальными физиологическими особенностями, а также состоянием здоровья пациента (Заказчика).
Настоящей подписью я удостоверяю, что ознакомился(-лась) с приведенной выше информацией, а также информации предоставленной мне лечащим врачом в устной форме.
Памятку пациента о постпроцедурном уходе в виде Приложения № 6 к договору об оказании платных медицинских услуг получил (-ла).