Приложение № 2 к договору № ____от

«__»__________20__г. возмездного оказания медицинских услуг

Информированное добровольное согласие Потребителя (Заказчика) на проведение внутримышечного и/или подкожного введения ботулинического токсина типа А ___________________________________________

(код услуги согласно приказу МЗРФ 13.10.17 804н А11.02.002)

Я,________________________________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. Потребителя )

на основании п.1.8заключенного договора об оказании медицинских услуг N___________
от_____  _________ 20   г. , ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован (а) лечащим врачом _______________________________________________________о следующем:
Цель оказания услуги:
Коррекция морщин и складок кожи: периорбитальных, горизонтальных морщин лба, вертикальных морщин межбровья, морщин носа. Клинически отмечается расслабление мышц, в которые была произведена инъекция.
Коррекция гипергидроза (повышенного потоотделения) в области подмышечных впадин, ладоней, стоп.
Метод оказания услуги:
Процедура ботулинотерапии выполняется в условиях процедурного кабинета после демакияжа и 2-3кратной предварительной обработки зоны коррекции кожным антисептиком для наружного применения (хлоргексидина биглюконат 0,05%), с последующей 2-3-х кратной обработкой спиртовой салфеткой. Иногда процедура выполняется под местной аппликационной анестезией.
Предполагаемый результат оказания медицинской услуги:
Устранение складок и морщин кожи лица/уменьшение потоотделения. Конечным результатом является продолжительная хемоденервация. Эффект от процедуры сохраняется от 2 до 4 месяцев и зависит от индивидуальных особенностей организма.
Я осознаю и согласен с фактом того, что даже после курса процедур и строгом соблюдении всех рекомендаций может вообще не произойти никаких изменений уменьшения глубины морщин и складок кожи в области лица/уменьшения потоотделения в области подмышечных впадин, стоп, ладоней в связи с индивидуальными физиологическими особенностями, а также состоянием здоровья каждого пациента (заказчика).
Относительные противопоказания к проведению ботулинотерапии (в каждом конкретном случае врач должен решить вопрос о возможности применения препарата, в зависимости от характера имеющегося относительного противопоказания): аутоиммунные заболевания, тяжелые соматические заболевания, заболевания крови, коллагенозы, психические и невротические нарушения, воспалительные явления и опухолевые заболевания в области проведения процедуры, прием антикоагулянтов, обострение любых хронических заболеваний, менструации (1 неделя цикла), стрептококковые инфекции (частые повторные ангины, острый суставной ревматизм), любые воспалительные заболевания мягких тканей лица и тела, одновременно с проведением лазерной терапии, глубокого химического пилинга или процедур
дермабразии кожи лица.
Абсолютные противопоказания к проведению процедуры ботулинотерапии: склонность к формированию келоидных и гипертрофических рубцов, беременность, лактация, острый суставной ревматизм с поражением сердца, эпилепсия, повышенная чувствительностью к ботулотоксину или другим компонентам препарата, выраженный гравитационный птоз тканей лица, выраженные грыжи в области верхних или нижних век, миастения.
С учетом самой технологии медицинской услуги и биологических особенностей организма возможны следующие осложнения, возникшие в результате оказания услуг, не связанные с ненадлежащим исполнением договорных обязательств Клиникой.
 
Возможные иные варианты медицинского вмешательства: аппаратный УЗ-лифтинг (Альтера), лазерная шлифовка (СО2 лазер), срединные пилинги, нитевой лифтинг(типа Aptos), пластическая хирургия.
Я обязуюсь соблюдать все рекомендации моего лечащего врача до и после процедуры такие, как:
- В течение 12 часов не прикасаться к месту инъекций и не наносить макияж;
- Не перегревать (аппаратные процедуры, баня, сауна, солярий, прямые солнечные лучи) область инъекции (или переохлаждать) пока не спадет отек и не исчезнет краснота в течение 2 недель после процедуры;
- Не массировать и не разминать зону инъекций в течение нескольких дней после инъекции, дабы избежать перемещения препарата в коже;
- 20 минут после процедуры активно сокращать мимическую мускулатуру
- в течении 1 часа не принимать горизонтальное положение.
Я подтверждаю, что мой лечащий врач:
– Проинформировал меня о ходе процедуры и о применяемом препарате для принятия мною обдуманного решения.
– Дал мне возможность задать до начала процедуры, интересующие меня вопросы и получить исчерпывающую информацию.
– Дал мне время обсудить протокол процедуры.
- Дал мне прочитать инструкцию/аннотацию к препарату.
– Получил от меня максимально полную информацию о состоянии моего здоровья и принимаемых мной медикаментах.
Таким образом, я даю свое согласие на проведение процедуры ботулинотерапии моим лечащим врачом.
Я согласен (-на) на проведение фото- и видеосъемки процедуры и разрешаю врачу использовать мои фото- и видеоматериалы до и после лечения в научных и рекламных целях.
Я полностью понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций и требований может способствовать развитию местных и/или общих осложнений или даже стать их причиной. Это, в свою очередь, может ухудшить результаты лечения, увеличить его продолжительность, а в некоторых случаях потребовать проведения повторных процедур.
Я признаю, что, если это произойдет по моей вине, я несу за нее личную ответственность (в том числе материальную).
Я понимаю, что некоторые из возможных осложнений, не связанных с действиями лечащего врача, устраняются платно по прайсу исполнителя.
Настоящей подписью я удостоверяю, что ознакомился(-лась) с приведенной выше информацией, а также информации предоставленной мне лечащим врачом в устной форме.
Памятку пациента о постпроцедурном уходе в виде Приложения к договору №6 получил (-ла).